La automonitorización y la salud móvil mejoran el control de la presión arterial

Evaluación del control de la hipertensión entre los adultos que participan en un programa de autocontrol de la presión arterial con tecnología móvil

Autores: Tomer Gazit, PhD1; Michal Gutman, BSc1; Alexis L. Beatty, MD, MAS2

Fuente: Revista de la Asociación Médica Americana

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Puntos clave

Pregunta: ¿Se asocia la participación en un programa de autocontrol de la presión arterial con tecnología móvil con el control de la presión arterial a largo plazo?

Resultados: En este estudio de cohortes de 28 189 adultos estadounidenses con presión arterial elevada o hipertensión que participaron en un programa de autocontrol de la hipertensión con un monitor de presión arterial y una aplicación de smartphone conectada con coaching digital de base clínica, la mayoría de los participantes lograron y mantuvieron una presión arterial más baja durante un periodo de seguimiento que duró hasta 3 años.

Significado: Estos hallazgos sugieren que los programas de autocontrol de la hipertensión con tecnología móvil pueden ser útiles para el seguimiento y control de la presión arterial en el mundo real.

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Resumen

Importancia - No está claro si los programas de autocontrol de la hipertensión con tecnología móvil se asocian con el control de la presión arterial (PA).

Objetivo - Examinar si la participación en un programa de autocontrol de la hipertensión con un monitor de PA y una aplicación de smartphone conectada con entrenamiento digital de base clínica se asociaba con el control de la PA durante un periodo de seguimiento de hasta 3 años.

Diseño, entorno y participantes: este estudio de cohortes incluyó a adultos estadounidenses con PA elevada o hipertensión entre el 1 de enero de 2015 y el 1 de julio de 2020. El programa de autocontrol de la hipertensión se proporcionó a través del plan de salud del empleador del participante (o de su cónyuge).

Exposiciones - Participación en el programa, definida por el número medio de sesiones de aplicación.

Resultados y medidas principales: PA sistólica y diastólica medida mediante un monitor de PA autorizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU., con categorías definidas como normal (PA sistólica, 120 mm Hg), elevada (PA sistólica, 120-129 mm Hg), hipertensión en estadio 1 (PA sistólica, 130-139 mm Hg) e hipertensión en estadio 2 (PA sistólica, 140 mm Hg). Otras medidas fueron la edad, el sexo, la depresión, la ansiedad, la diabetes, la hipercolesterolemia, el tabaquismo, la región geográfica, el índice de privación de la zona, el peso declarado por el propio paciente y la actividad física medida con dispositivos (pasos al día).

Resultados - Entre los 28.189 participantes (mediana [IQR] de edad, 51 [43-58] años; 9.424 mujeres [40,4%]; 13.902 hombres [59,6%]), la mediana (IQR) de la PA sistólica basal fue de 129,5 mm Hg (120,5-139,6 mm Hg) y la PA diastólica fue de 81,7 mm Hg (75,7-88,4 mm Hg). La mediana de la PA sistólica a 1 año mejoró al menos 1 categoría en 495 de 934 participantes (53,0%) con PA elevada basal, 673 de 966 (69,7%) con hipertensión en estadio 1 basal y 920 de 1075 (85,7%) con hipertensión en estadio 2 basal. Los participantes en el programa durante 3 años tuvieron una reducción media (SEM) de la PA sistólica de 7,2 (0,4), 12,2 (0,7) y 20,9 (1,7) mm Hg en comparación con el valor basal para los que empezaron con PA elevada, hipertensión en estadio 1 e hipertensión en estadio 2, respectivamente. Un mayor compromiso se asoció con una PA sistólica más baja a lo largo del tiempo (grupo de alto compromiso: 131,2 mm Hg; IC 95%, 115,5-155,8 mm Hg; grupo de compromiso medio: 133,4 mm Hg; IC 95%, 116,3-159,5 mm Hg; grupo de bajo compromiso: 135,5 mm Hg; IC 95%, 117,3-164,8 mm Hg; P .001); estos resultados persistieron tras ajustar por edad, sexo, depresión, ansiedad, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, rango del índice de privación de la zona y región de EE.UU., lo que estuvo parcialmente mediado por una mayor actividad física. Se observó una PA muy alta (PA sistólica 180 mm Hg) 11 637 veces de 3778 participantes. Un mayor compromiso se asoció con un menor riesgo de PA muy alta; la probabilidad estimada de una PA muy alta fue mayor en el grupo de bajo compromiso (1,42%; IC 95%, 1,26%-1,59%) en comparación con el grupo de compromiso medio (0,79%; IC 95%, 0,71%-0,87%; P.001) y el grupo de alto compromiso (0,53%; IC 95%, 0,45%-0,60%; P.001 para la comparación con ambos grupos).

Conclusiones y relevancia - Los hallazgos de este estudio sugieren que un programa de autocontrol de la hipertensión con tecnología móvil puede apoyar el control a largo plazo de la PA y la detección de PA muy alta. Este tipo de programas puede mejorar la monitorización y el control de la PA en el mundo real.

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Introducción

Aproximadamente el 47% de los adultos estadounidenses padecen hipertensión, y se calcula que sólo el 22% de las personas con hipertensión tienen un control adecuado de la presión arterial (PA).1 El autocontrol de la PA se ha propuesto como una intervención para lograr un mejor control de la PA.2 Sin embargo, los estudios sugieren que el autocontrol de la PA por sí solo es insuficiente para reducir la PA sin otras co-intervenciones, como el asesoramiento sobre el estilo de vida.3

Las intervenciones de tecnología móvil pueden utilizarse para promover el autocontrol de la PA y ofrecer asesoramiento automatizado sobre el estilo de vida.4 Los estudios sugieren que las intervenciones de tecnología móvil se asocian a una disminución de la PA sistólica y de la PA diastólica.5-7 Sin embargo, las intervenciones anteriores han sido heterogéneas, y existen pocas pruebas en el mundo real sobre el compromiso o los efectos a largo plazo.4-7 Además, se desconoce si las intervenciones de tecnología móvil pueden identificar a las personas con una PA muy elevada.

Hello Heart es un programa de autocontrol de la hipertensión que incluye un tensiómetro y una aplicación para smartphone. La participación en el programa se asocia con una disminución de la PA durante 22 semanas.8 En una amplia población de personas con PA elevada o hipertensión, se investigó si la participación en el programa de autocontrol de la hipertensión se asociaba con el control de la PA durante un período de hasta 3 años, así como con el riesgo de PA muy alta. Se planteó la hipótesis de que un mayor compromiso se asociaría con el control de la PA y un menor riesgo de PA muy elevada.

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Métodos

Diseño del estudio y participantes

Se trata de un estudio de cohortes de participantes que utilizan un programa de autocontrol de la hipertensión a través del plan de salud del empleador del participante (o de su cónyuge), inscritos en cualquier momento entre el 1 de enero de 2015 y el 1 de julio de 2020, en Estados Unidos. Se invitó a inscribirse en el programa a las personas con un diagnóstico o una reclamación de seguro de PA elevada o hipertensión y/o una reclamación farmacéutica de un medicamento para el tratamiento o la gestión de la hipertensión mediante postales enviadas por correo, comunicaciones de promoción in situ y/o comunicaciones del portal en línea del paquete de beneficios del empleador. La participación fue voluntaria y los participantes firmaron los términos de servicio y los acuerdos de política de privacidad en los que se especificaba que sus datos desidentificados podrían utilizarse para la investigación. Los criterios de inclusión requerían que el individuo (o cónyuge) fuera empleado (o cónyuge) de una de las 21 empresas participantes en el programa y que registrara al menos 2 mediciones de PA en la aplicación en cualquier momento durante el periodo de estudio. Todos los datos de los participantes se desidentificaron y cifraron de forma segura. El programa cumple con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico. Este estudio de riesgo mínimo de desidentificación fue aprobado como exento, y la junta de revisión institucional del WCG concedió una exención del consentimiento informado. Este estudio de cohortes se presenta de acuerdo con la directriz de presentación de informes Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology(STROBE).9

Tecnología

El programa de autocontrol de la hipertensión incorpora un tensiómetro Bluetooth autorizado por la FDA (Zewa UAM-910BT, Zewa UAM-900T o A&D UA-651BLE) y una aplicación para smartphone. Los participantes realizan un seguimiento de su PA, peso y actividad física a través de sus dispositivos móviles personales. El software incorpora recordatorios de adherencia a la medicación y coaching digital con base clínica para impulsar cambios en el estilo de vida (intervenciones no farmacéuticas recomendadas por las directrices para el control de la PA) utilizando algoritmos basados en patrones de uso para personalizar a cada individuo. El programa de autocontrol de la hipertensión está diseñado para maximizar el compromiso del usuario mediante la incorporación de las mejores prácticas de salud móvil, incluyendo la facilidad de uso, la gamificación, la inteligencia artificial, la comprensión directa y la claridad. La aplicación organiza los datos médicos en una plataforma móvil centralizada y permite a los participantes conectarse a distancia a la historia clínica electrónica de su médico para rellenar automáticamente los datos de laboratorio y de uso de fármacos. La interfaz de usuario está disponible en inglés y español.

Medidas

La presión arterial inicial de los participantes se clasificó en función de la PA sistólica media durante la primera semana: (1) normal, PA sistólica inferior a 120 mm Hg; (2) elevada, PA sistólica entre 120 y 129 mm Hg; (3) hipertensión estadio I, PA sistólica entre 130 y 139 mm Hg; o (4) hipertensión estadio 2, PA sistólica de 140 mm Hg o superior. Cualquier PA sistólica igual o superior a 180 mm Hg se consideró una PA muy elevada.

Para evaluar la PA a lo largo del tiempo, se evaluó la mediana de la PA sistólica y diastólica en los siguientes puntos temporales: primera semana (semana 0) y después de 2 (semanas 1-2), 4 (semanas 3-4), 6 (semanas 5-6), 12 (semanas 11-12), 26 (semanas 24-27), 52 (semanas 48-55), 104 (semanas 96-111) y 155 (semanas 148-163) semanas desde la primera lectura de la PA. Dado que los participantes se inscribieron en el programa en diferentes momentos, la duración del seguimiento no fue la misma para todos los participantes, y no todos los participantes proporcionaron datos para todos los puntos temporales. No se analizaron los datos más allá de las 163 semanas.

El compromiso de los participantes con el programa se clasificó en función del número de sesiones en las que el participante interactuó con la aplicación durante los puntos temporales de medición de la PA definidos. El número de sesiones en cada punto temporal se normalizó y se promedió en todos los puntos temporales para formar una puntuación global del compromiso del usuario. Esta puntuación se aplicó como variable continua y como variable categórica agrupándola mediante el algoritmo K-means en 3 grupos: grupos de compromiso bajo, medio y alto (eMethods en el Suplemento).

Los datos demográficos se recopilaron cuando los participantes descargaron la aplicación por primera vez e incluían edad, sexo, ubicación geográfica y relación (empleado o cónyuge). Las comorbilidades de los participantes, como la depresión, la ansiedad, la diabetes, el colesterol alto y el tabaquismo, fueron autoinformadas en la aplicación. El índice de privación de la zona fue definido por el Atlas de Barrios de la Universidad de Wisconsin y dividido en quintiles.10 Las regiones de EE.UU. (Noreste, Medio Oeste, Oeste o Sur) fueron definidas por la Oficina del Censo de EE.UU..11

El peso y la estatura fueron autodeclarados en la aplicación. El índice de masa corporal (IMC, calculado como el peso en kilogramos dividido por la estatura en metros al cuadrado) se estimó a partir del peso y la estatura declarados por los participantes. La actividad física fue una función que se añadió durante el periodo de estudio, por lo que no se disponía de datos de todos los participantes. El seguimiento de la actividad física se realizó mediante los pasos diarios recogidos por las aplicaciones Apple Health (iOS) o Google Fit (Android).

Análisis estadístico

El tamaño de la muestra se determinó mediante la inclusión de todos los participantes inscritos durante el periodo de estudio que cumplían los criterios de inclusión. Se realizó un modelo mixto, con la PA sistólica o diastólica como variable dependiente, el tiempo transcurrido desde la primera medición de la PA y el grupo de compromiso como variables fijas, y la empresa como variable aleatoria, con y sin ajuste por covariables de edad, sexo, depresión, ansiedad, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, rango del índice de privación de área y región de EE.UU. para los participantes con PA elevada o hipertensión. No hubo efectos aleatorios a nivel de participante. Los valores de PA perdidos se consideraron valores perdidos en el modelo de efectos mixtos. Se realizó una imputación múltiple de los datos que faltaban en las covariables mediante una imputación iterativa modelando cada variable con valores que faltaban en función de otras variables de forma rotatoria. Dado que la magnitud de la asociación del tiempo cambia con el tiempo, realizamos modelos lineales mixtos específicos para 2 rangos temporales diferentes: semanas 0 a 12 y semanas 26 a 156.

Para evaluar la asociación entre el compromiso y la PA muy alta, se modeló la probabilidad de PA muy alta utilizando un modelo mixto con el grupo de compromiso como variable fija y la empresa como variable aleatoria, con y sin ajuste por edad, sexo, depresión, ansiedad, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, rango del índice de privación de área y región de EE.UU.. El control de la PA tras una PA muy alta se evaluó calculando el porcentaje de participantes con un descenso posterior de la PA en los 10 días siguientes, incluyendo sólo a los participantes con al menos 1 medición en los 10 días siguientes a una PA muy alta. Para evaluar la asociación entre un aumento gradual de la presión arterial con una PA muy alta, se analizó un modelo mixto generalizado (distribución de Poisson), con el porcentaje de participantes con PA muy alta (en el mes siguiente al aumento de la PA sistólica) como variable dependiente (número de medidas de PA muy alta como objetivo y logaritmo del número de medidas totales como compensación añadida), número de PA medidas durante el periodo de 3 semanas como variable fija independiente y participantes como variable aleatoria.

Para evaluar la asociación del peso con la reducción de la PA, se utilizó un modelo mixto con el cambio de la PA (desde el momento de la primera medición del peso hasta el momento de la última medición del peso) como variable dependiente, el cambio del IMC (último IMC menos primer IMC) junto con el valor inicial del IMC como variables independientes fijas, y la compañía como variable aleatoria. El cambio de PA se estimó de la siguiente manera: tanto para el primer peso medido como para el último, se buscó la semana más cercana en el tiempo y se evaluó su mediana de valores sistólicos y diastólicos. Se excluyeron los casos en los que la semana más cercana era superior a 4 semanas. A continuación, restamos la mediana de las mediciones de PA de la semana más cercana a la primera medición de peso de la de las últimas mediciones de peso para obtener un valor de cambio en la PA (sistólica o diastólica). Se realizó un análisis de mediación utilizando el módulo python Statsmodels,12 con la diferencia de PA sistólica como variable dependiente, el grupo de compromiso como variable independiente, el primer IMC como covariable y la diferencia de IMC como mediador. Se realizó un análisis similar para evaluar la asociación de la actividad física con la reducción de la PA y si la actividad física mediaba la asociación entre el compromiso y los cambios en la presión arterial.

Los análisis estadísticos se realizaron con el módulo de Python statsmodels versión 0.12.0. La significación estadística se fijó en P= 0,05, y las pruebas de significación estadística fueron de 2 colas.

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Resultados

Características de base y compromiso

Entre los 28 189 participantes que cumplían los criterios de inclusión, la mediana (IQR) de edad era de 51 años (43-58 años), 9424 de los 23 326 participantes con datos de género (40,4%) eran mujeres y 13 902 (59,6%) eran hombres (Tabla 1). La mediana (IQR) del IDA fue de 50 (39-59), y 794 participantes (3,2%) se encontraban en el cuantil más alto del IDA (es decir, el más desfavorecido). La mediana (IQR) de las mediciones de PA sistólica y diastólica al inicio del estudio fue de 129,5 mm Hg (120,5-139,6 mm Hg) y 81,7 mm Hg (75,7-88,4 mm Hg), respectivamente. El número medio de mediciones de PA por semana osciló entre una mediana (IQR) de 1,3 (0,6-2,8) para el grupo de bajo compromiso y 2,8 (1,5-5,3) para el grupo de alto compromiso (Tabla 2). El compromiso varió en función del sexo (Tabla 1 del Suplemento) y la edad (eTabla 2 en el Suplemento).

Evolución temporal de la PA

El sitio Figura presenta el cambio de la PA a lo largo del tiempo desde la primera semana de medición para los participantes que empezaron con PA normal, PA elevada, hipertensión en estadio 1 e hipertensión en estadio 2. La PA basal se definió como la PA media de la primera semana de medición. La mediana de la PA sistólica al año 1 se redujo en 495 de 934 participantes (53,0%) con PA elevada basal, 673 de 966 (69,7%) con hipertensión en estadio 1 basal y 920 de 1075 (85,7%) con hipertensión en estadio 2 basal (Tabla 3). Los participantes que continuaron el programa durante 3 años mantuvieron estos niveles más bajos, con una reducción media (SEM) de 7,2 (0,4), 12,2 (0,7) y 20,9 (1,7) mm Hg de PA sistólica en comparación con el valor basal para los que empezaron con hipertensión elevada, en estadio 1 y en estadio 2, respectivamente. Un análisis de sensibilidad que incluyó sólo a los participantes con 4 mediciones de PA en la primera semana y clasificó a los individuos en categorías basadas en la media de 4 mediciones reveló un patrón similar (eFigure 1 en el Suplemento).

Entre los participantes que empezaron con hipertensión en estadio 2, 2150 de 4464 (48,2%), 1988 de 3909 (50,9%), 1521 de 2590 (58,7%), 1293 de 2007 (64,4%), 842 de 1323 (63,6%) y 354 de 507 (69,8%) mejoraron su control de la PA después de 4, 6, 12, 26, 52 y 104 semanas, respectivamente, desde su primera medición. Del mismo modo, entre los participantes que empezaron con hipertensión en estadio 1, 2059 de 4714 (43,7%), 1882 de 4090 (46,0%), 1403 de 2742 (51,2%), 1068 de 1992 (53,6%), 774 de 1505 (51,4%) y 366 de 642 (57,0%) mejoraron su control de la PA después de 4, 6, 12, 26, 52 y 104 semanas, respectivamente (eFigure 2 in the Suplemento). La mejora en el control de la PA se definió como una mejora de al menos 1 estadio (p. ej., del estadio 2 a una PA sistólica de 140 mm Hg o del estadio 1 a una PA sistólica de 130 mm Hg).

Asociación del compromiso con la PA a lo largo del tiempo

Un mayor compromiso con la aplicación se asoció con una PA sistólica más baja en un modelo de efectos mixtos, con participantes de alto compromiso que tenían una PA sistólica media más baja estimada por el modelo a lo largo del tiempo que los participantes de compromiso medio o bajo (compromiso alto: 131,2 mm Hg; IC 95%, 115,5-155,8 mm Hg; compromiso medio: 133,4 mm Hg; IC 95%, 116,3-159,5 mm Hg; bajo compromiso: 135,5 mm Hg; IC 95%, 117,3-164,8 mm Hg; P.001). Un mayor compromiso también se asoció con una PA diastólica más baja en un modelo de efectos mixtos, en el que los participantes con un alto compromiso tenían una PA diastólica más baja a lo largo del tiempo que los participantes con un compromiso medio o bajo (compromiso alto: 82,0 mm Hg; IC del 95%: 67,5-97,7 mm Hg; compromiso medio: 83,5 mm Hg; IC del 95%: 69,0-100,3 mm Hg; compromiso bajo: 84,7 mm Hg; IC del 95%: 69,0-104,5 mm Hg; P.001). Estas diferencias persistieron tras ajustar por edad, sexo, depresión, ansiedad, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, índice de privación de área y región (eTabla 3 en el Suplemento). También se observó una asociación entre el compromiso y la PA cuando la puntuación normalizada de compromiso se consideró como una variable continua, y cada unidad de aumento en el compromiso se asoció con una PA sistólica (0,85 mm Hg; IC 95%, 0,78-0,93 mm Hg; p.001) y diastólica (0,60 mm Hg; IC 95%, 0,55-0,66 mm Hg; p.001) más bajas.

Los participantes presentaron una disminución de la PA sistólica de 0,5 mm Hg (IC del 95%: 0,3-0,6 mm Hg) por semana en el periodo de 0 a 12 semanas en todos los grupos de compromiso(p 0,001). Los participantes redujeron la PA diastólica 0,3 mm Hg (IC del 95%: 0,3-0,4 mm Hg) por semana en el período de 0 a 12 semanas( p 0,001). Se consiguió reducir la PA hasta la semana 12 en todos los grupos de compromiso (eTabla 4 del Suplemento). A partir de la semana 26, los participantes mantuvieron la PA y no se observaron cambios significativos en la PA sistólica o diastólica.

Tensión arterial muy alta

Se observó una PA muy alta (PA sistólica 180 mm Hg) 11 637 veces de 3778 participantes. La probabilidad estimada de una PA muy alta fue mayor en el grupo de bajo compromiso (1,42%; IC 95%, 1,26%-1,59%) en comparación con el grupo de compromiso medio (0,79%; IC 95%, 0,71%-0,87%; P.001) y el grupo de alto compromiso (0,53%; IC 95%, 0,45%-0,60%; P.001 para la comparación con ambos grupos). Tras ajustar por edad, sexo, depresión, ansiedad, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, índice de privación de zona y región, la asociación entre compromiso y riesgo de PA muy elevada siguió siendo estadísticamente significativa.

Entre los casos de PA muy alta con al menos 1 medición de la PA en los 10 días siguientes a una PA muy alta, 8509 de 9474 participantes (89,8%) tenían una PA sistólica inferior a 180 mm Hg. Se observó que los participantes tenían una PA sistólica gradualmente más alta en los 30 días previos a la PA muy alta y un rápido descenso de la PA sistólica en los 30 días posteriores (eFigure 3 en el Suplemento). Entre los 882 participantes con una PA sistólica media semanal superior a 140 mm Hg en los que se observó un aumento de más de 10 mm Hg en la PA sistólica media semanal durante 3 semanas (sin una PA sistólica de 180 mm Hg), se evaluó la asociación del número de mediciones de PA introducidas en la aplicación con la probabilidad de una PA muy alta y se observó que un mayor número de mediciones de PA se asociaba con una menor probabilidad de una PA muy alta (eFigure 3 en el Suplemento).

PA, compromiso, IMC y actividad física

Se investigó si la asociación del compromiso con la PA estaba mediada por cambios en el IMC o la actividad física de los participantes. Los cambios en el peso pudieron evaluarse en 3229 participantes que habían registrado más de 1 peso con más de 1 mes de diferencia; éstos fueron los únicos participantes incluidos en el análisis del IMC. Se observó que por cada unidad de disminución del IMC se producía una disminución de 0,74 mm Hg (IC del 95%, 0,19-1,29 mm Hg) en la PA sistólica . No se encontró ninguna asociación entre el IMC y la PA diastólica. Los participantes con obesidad (IMC 30) tuvieron una mayor disminución de la PA sistólica en comparación con los de peso normal (IMC 18,5 a 25; diferencia media, 2,36 mm Hg; IC del 95%, 0,93-3,78 mm Hg) o con sobrepeso (IMC 25 a 30; diferencia media, 1,57 mm Hg; IC del 95%, 0,56-2,59 mm Hg; p de interacción 0,001). Los participantes con obesidad presentaron una mayor disminución de la PA diastólica en comparación con los de peso normal (diferencia media, 1,60 mm Hg; IC del 95%, 0,60-2,59 mm Hg) o con sobrepeso (diferencia media, 0,97 mm Hg; IC del 95%, 0,26-1,67; p de interacción 0,001). El cambio en el IMC no se asoció con el compromiso. El análisis de mediación no demostró que el IMC mediara la asociación entre el compromiso y la reducción de la PA sistólica o diastólica.

La actividad física, representada por los pasos diarios, pudo evaluarse en 590 participantes con datos conectados disponibles en las mismas semanas que las mediciones de PA. Por cada aumento de 1.000 pasos diarios, se produjo una disminución de 0,8 mm Hg (IC del 95%, 0,08-1,48 mm Hg) de la PA sistólica(p= 0,03). No hubo una relación estadísticamente significativa entre los pasos y la PA diastólica. Los participantes del grupo de alto compromiso (media, 5.236 pasos/día; IC del 95%, 4.881-5.590 pasos/día) tuvieron una actividad física mayor que los del grupo de compromiso medio (4.552 pasos/día; IC del 95%, 4.131-4.974 pasos/día; p= 0,02). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de bajo compromiso y los otros 2 grupos (4841 pasos/día; IC 95%, 4086-5596 pasos/día). Se observó que los pasos diarios mediaban parcialmente la asociación entre el compromiso y la reducción de la PA (proporción mediada, 17%; p= 0,04). No hubo una asociación estadísticamente significativa con la PA diastólica.

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Debate

En una gran cohorte de individuos con PA elevada o hipertensión, la participación en un programa de autocontrol de la hipertensión con un monitor de PA y una aplicación para smartphone conectada con un entrenamiento automatizado del estilo de vida basado en la clínica se asoció con una PA más baja, con un seguimiento de hasta 3 años. Se pudo observar una PA muy elevada, con mediciones posteriores de la PA en niveles más seguros. Entre los individuos con datos de actividad física medidos objetivamente disponibles, una mayor actividad física medió parcialmente la asociación entre el compromiso y la disminución de la PA, lo que sugiere que el coaching automatizado de estilo de vida puede influir en la PA en parte alentando a los individuos a ser físicamente activos.

Estudios previos de intervenciones de autocontrol de la PA facilitadas por tecnología móvil han hallado asociaciones significativas con el control de la PA.5-7,13 Los hallazgos de este estudio sobre la asociación de la participación en un programa de control de la PA con la disminución de la PA en un entorno del mundo real concuerdan con ellos. Además, hasta donde sabemos, este es el primer estudio que informa de una experiencia a largo plazo con una aplicación de salud digital para el control de la hipertensión, con una magnitud de asociación que es potencialmente significativa desde el punto de vista clínico. Un estudio pequeño y de escasa potencia sobre el automonitoreo de la PA y el entrenamiento automatizado del estilo de vida a través de una aplicación para teléfonos inteligentes no mostró diferencias significativas en el control de la PA, pero sí mostró mejoras en la autoconfianza y la actividad física.14 Este estudio confirma una asociación con la actividad física y sugiere que la actividad física puede mediar parcialmente la asociación entre el compromiso y la disminución de la PA. Esto concuerda con las recomendaciones de las directrices sobre PA para la actividad física como intervención no farmacológica.2 Sin embargo, futuros estudios deberían evaluar la no linealidad de esta asociación, ya que puede estar limitada a una actividad baja o moderada.15, 16 Aunque la pérdida de peso se asoció con una PA más baja, la pérdida de peso no pareció mediar en la asociación entre el compromiso y la PA más baja. Por lo tanto, es probable que otros factores fueran responsables de la asociación entre el compromiso y la disminución de la PA. Dichos factores pueden incluir la adherencia a la medicación, la reducción de la ingesta de sodio, el control del estrés y el control del sueño, que son fomentados por el sistema de recomendaciones de la aplicación.

Se ha publicado poca evidencia sobre la asociación de la autogestión de la PA facilitada por la tecnología móvil con la PA muy alta; nuestro estudio sugiere que la participación en un programa de autogestión puede estar asociada con un menor riesgo de una PA muy alta. También sugiere que el programa puede desempeñar un papel clínicamente significativo incluso para la población menos comprometida, ya que el programa detectó tanto la PA muy alta como la posterior mejora de la PA, incluso en los participantes menos comprometidos.

Los puntos fuertes de este estudio son la amplia población de pacientes que participaron en el programa de autocontrol de la PA, con hasta 3 años de datos de seguimiento reales. Estudios previos han informado de resultados de hasta 18 meses.6 Aunque no todos los participantes aportaron datos durante 3 años, es destacable que algunos participantes siguieron utilizando el programa y experimentaron un control continuado de la PA a largo plazo. Además, este estudio pudo examinar la actividad física medida objetivamente como un mediador de la asociación entre el compromiso y el control de la PA. Se trata de un hallazgo importante que nos ayuda a comprender los mecanismos potenciales de cómo el entrenamiento automatizado del estilo de vida puede asociarse con el control de la PA. También implica que diferentes intervenciones automatizadas de soluciones de teléfonos inteligentes pueden tener diferentes asociaciones en el mundo real con el compromiso, la actividad física y la PA.

Dado que la hipertensión es una enfermedad frecuente con graves consecuencias para la salud, como cardiopatías y accidentes cerebrovasculares, y que las estrategias tradicionales han sido ineficaces para lograr un control adecuado de la PA en la población, es imperativo identificar intervenciones escalables que puedan lograr el control de la PA.1,2 Esta evidencia en el mundo real de un programa de autogestión de la PA con un monitor de PA conectado a una aplicación de smartphone con entrenamiento automatizado de estilo de vida demuestra el potencial de esta estrategia para lograr un mejor control de la PA. Los estudios futuros deberán examinar la eficacia y la difusión de las intervenciones de autocontrol de la PA facilitadas por tecnología móvil y su efectividad en el mundo real en otros entornos y poblaciones, así como investigaciones más profundas de los mecanismos que impulsan sus efectos sobre el control de la PA.

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Limitaciones

Este estudio tiene limitaciones. Se llevó a cabo en una población de individuos de mediana edad con seguro médico patrocinado por el empleador. Es posible que los resultados no sean generalizables a las personas de más edad o a las que pertenecen a poblaciones con redes de seguridad social. Aunque el tamaño de la muestra fue muy grande, no podemos excluir la posibilidad de un sesgo de selección debido a la pérdida de seguimiento, ya que no todos los participantes siguieron participando en el programa a lo largo del tiempo. Es posible que los adherentes sanos tuvieran más probabilidades de continuar en el programa a largo plazo. No podemos descartar que la participación en el programa estuviera asociada a un efecto Hawthorne, en el que los participantes se comportan de forma diferente porque están siendo controlados. Además, puede haber confusión residual debida a factores no medidos. Sin embargo, cabe destacar que las asociaciones fueron significativas con el ajuste por edad, sexo, depresión, ansiedad, diabetes, colesterol alto, tabaquismo, región y estatus socioeconómico del vecindario. No podemos excluir la posibilidad de que la mejora de la PA con el tiempo represente una regresión a la media, pero un análisis de sensibilidad que incluyó una media de 4 mediciones sugirió resultados similares, lo que indica que el error de medición de una sola medición no es la única explicación de las diferencias observadas. El error de medición puede estar presente en la identificación de participantes con PA muy elevada. El error de medición puede estar presente en la medición de la actividad física con teléfonos inteligentes, dado que los individuos no siempre llevan los teléfonos inteligentes de una manera que refleje con precisión la actividad física del individuo. Debido a la naturaleza observacional del estudio, no podemos extraer conclusiones causales.

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Conclusiones

En este estudio, los participantes en un programa de autocontrol de la PA con un monitor de PA conectado a una aplicación de smartphone con asesoramiento automatizado sobre el estilo de vida para el control de la PA lograron un control a largo plazo de la PA. Esta evidencia del mundo real sugiere que la tecnología móvil puede ser útil para la monitorización y el control de la PA.

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Información sobre el artículo

Aceptado para publicación: 16 de julio de 2021.

Publicado: 15 de octubre de 2021. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.27008

Acceso abierto: Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia CC-BY-NC-ND. 2021 Gazit T et al. JAMA Network Open.

Autor correspondiente: Alexis L. Beatty, MD, MAS, Department of Epidemiology & Biostatistics, University of California, San Francisco, Mission Hall, Global Health and Clinical Sciences, Box 0560, 550 16th St, San Francisco, CA 94143 ([email protected]).

Contribución de los autores: El Dr. Gazit tuvo pleno acceso a todos los datos del estudio y asume la responsabilidad de la integridad de los datos y la exactitud del análisis de los mismos.

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