La adherencia en la hipertensión cae por debajo del 50% en un año

Fuente: Asociación Americana del Corazón

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Resumen

La epidemia mundial de hipertensión está en gran medida descontrolada y la hipertensión sigue siendo la principal causa de muerte por enfermedades no transmisibles en todo el mundo. El incumplimiento terapéutico, que incluye no iniciar la farmacoterapia, no tomar los medicamentos con la frecuencia prescrita y no persistir en el tratamiento a largo plazo, es un factor bien reconocido que contribuye al mal control de la presión arterial en la hipertensión. La falta de adherencia está asociada a varias categorías de factores, como los demográficos, los socioeconómicos, los trastornos médico-conductuales concomitantes, los relacionados con el tratamiento, los relacionados con el equipo sanitario y el sistema, y los relacionados con el paciente. Comprender las categorías de factores que contribuyen a la falta de adherencia es útil para tratarla. En los pacientes con alto riesgo de sufrir efectos cardiovasculares adversos importantes, la monitorización electrónica y bioquímica es útil para detectar la falta de adherencia y mejorarla. El aumento de la disponibilidad y la asequibilidad de estas medidas más precisas de la adherencia representan una oportunidad futura para obtener más de los beneficios demostrados de los medicamentos basados en la evidencia. A falta de nuevos fármacos antihipertensivos, es importante que los profesionales sanitarios centren su atención en cómo mejorar con los fármacos que tienen. Esta es la razón por la que las directrices recientes han hecho hincapié en la importante necesidad de abordar la adherencia a los medicamentos como un problema importante en el tratamiento de la hipertensión.

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Se prevé que la carga mundial de hipertensión, definida como presión arterial (PA, mm Hg) ≥140 sistólica o ≥90 diastólica o tratamiento antihipertensivo, aumente de 918 millones de adultos en el año natural 2000 a 1.560 millones en 2025.1 El aumento previsto de la carga de hipertensión reflejaba un incremento esperado tanto de la hipertensión prevalente, del 26,4% al 29,2%, como de la población mundial. En 2010, estas proyecciones parecían conservadoras, ya que la prevalencia mundial de hipertensión se estimaba en el 31,1%, afectando a 1.390 millones de personas.2 El gran aumento de la hipertensión prevalente a nivel mundial se explicaba en gran medida por el rápido incremento de la prevalencia en los países de renta media-baja. En 2010, ≈349 millones de adultos hipertensos vivían en países de renta alta y 1.040 millones en países de renta media-baja. La prevalencia de hipertensión era menor en los países de ingresos altos que en los de ingresos medios-bajos, mientras que la concienciación, el tratamiento y el control eran sustancialmente menores en estos últimos(Tabla 1). Entre los adultos hipertensos tratados, aproximadamente la mitad estaban controlados en los países de renta alta, frente a una cuarta parte en los países de renta media-baja.

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Asumiendo unos valores de PA clínicamente válidos, hay 2 factores principales que contribuyen al control de la hipertensión en los pacientes tratados; a saber, la prescripción de un número y una dosis adecuados de los medicamentos prescritos para la PA y el cumplimiento terapéutico. Esta revisión se centra en la adherencia del paciente como variable crítica en el control de la PA. Algunas afirmaciones perspicaces con una verdad atemporal son: "Los fármacos no funcionan en los pacientes que no los toman"3; y "no se pueden obtener todos los beneficios de los medicamentos con los niveles de adherencia actualmente alcanzables".4

La adherencia al tratamiento farmacológico de la hipertensión un año después del inicio suele ser inferior al 50%.5,6 La proporción de pacientes tratados controlados oscila históricamente entre el 20% y el 50%(Tabla 1),2,7 refleja tanto la eficacia de la farmacoterapia prescrita como la adherencia al tratamiento. Utilizando la proporción de pacientes tratados controlados como indicador indirecto de la adherencia, los datos más recientes sugieren que ésta ha ido mejorando, al menos en algunos países. Por ejemplo, en Estados Unidos, ≈70% de los pacientes tratados se han controlado por debajo de 140/90 desde 2007 a 2008,8 un nivel alcanzado en Alemania entre 2008 y 2011.9 En Canadá, un extraordinario 85% de los pacientes tratados se controlaron en 2013.10

El control de la hipertensión en Canadá rivaliza con muchos ensayos clínicos, que suelen excluir a los pacientes con comorbilidades como el abuso de drogas o alcohol o la demencia, factores que repercuten negativamente en la adherencia y el control.11 En los ensayos clínicos, el protocolo de tratamiento es riguroso, las visitas clínicas son relativamente frecuentes y los médicos y los pacientes están motivados para alcanzar los objetivos del protocolo. Así, en una revisión de 192 estudios en los que se utilizó el recuento de comprimidos para evaluar la adherencia, se observó que ésta era del 93%.12 Pero datos más recientes sugieren que incluso en los ensayos clínicos la no adherencia puede afectar a un porcentaje sustancial de los participantes.13 La adherencia constante es clave para el control sostenido de la PA, lo que, a su vez, influye en los resultados clínicos. Por ejemplo, en el ensayo INVEST (International Verapamil SR-Trandolapril trial), cuanto mayor era el número de visitas clínicas con una PA no hipertensiva, menor era la incidencia de resultados clínicos.14

En Estados Unidos, la gran mejora en el control de la hipertensión a lo largo del tiempo coincide con un mayor número de medicamentos antihipertensivos prescritos por paciente.15 Con el tiempo, la proporción de hipertensos no controlados en Estados Unidos con enfermedad en estadio 2 (PA ≥160 sistólica o ≥100 diastólica) ha disminuido,16 lo que sugiere que la adherencia mejoró en algunos pacientes que no estaban en el objetivo de PA, aunque no se puede excluir un impacto de mejores métodos de medición de la PA. Las observaciones citadas sugieren que la adherencia está mejorando con el tiempo y que los estudios previos sobre adherencia pueden ser menos válidos en la actualidad. Sin embargo, una proporción sustancial de adultos sigue sin estar controlada, incluso en los países con las tasas de control más elevadas. Más preocupante es el gran número de adultos con hipertensión no controlada en los países de renta media-baja, que siguen teniendo una proporción relativamente baja de adultos tratados con niveles de PA objetivo(tabla 1).2 De hecho, la supervivencia de un paciente hipertenso tratado que no alcanza el objetivo es similar a la de un paciente hipertenso no tratado, lo que sugiere que se hacen muchos esfuerzos para obtener pocos beneficios.17

El impacto de la adherencia subóptima, un factor clave que contribuye a la hipertensión no controlada, se abordará con mayor detalle posteriormente. En resumen y desde una perspectiva mundial, en 2015 se produjeron ≈56,4 millones de muertes. Aproximadamente el 70% de las muertes en todo el mundo se atribuyeron a enfermedades no transmisibles, incluida la hipertensión, y el 75% de esas muertes se produjeron en países de ingresos medios-bajos (mortalidad y morbilidad por enfermedades no transmisibles). Datos del Observatorio Mundial de la Salud: http://www.who.int/gho/ncd/mortality_morbidity/en/ (consultado el 16 de agosto de 2018). Las enfermedades cardiovasculares representaron el 45% de las muertes por enfermedades no transmisibles, siendo la hipertensión no controlada el principal factor de riesgo.

En la presente revisión, centrada en adultos con hipertensión, (1) definiremos la adherencia subóptima y la persistencia, (2) examinaremos los métodos para detectar la adherencia subóptima y su prevalencia en pacientes hipertensos tratados, incluidos aquellos con hipertensión resistente al tratamiento, (3) identificaremos los factores contribuyentes y asociados, (4) describiremos el impacto sanitario y económico de la adherencia subóptima, y (5) proporcionaremos orientaciones prácticas para mejorar la adherencia.

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Definiciones de adherencia subóptima

Se pueden encontrar muchas definiciones de cumplimiento o adherencia en la literatura antes de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicara la primera definición oficial de adherencia en 2003.7,18 A diferencia de las anteriores, ésta no se limitaba al tratamiento farmacológico e incluía todos los aspectos del tratamiento de la enfermedad, como la dieta y los cambios en el estilo de vida. Así, la adherencia se definió como el grado en que el comportamiento de una persona -tomar medicación, seguir una dieta y ejecutar cambios en el estilo de vida- se corresponde con las recomendaciones acordadas por un profesional sanitario. En 2009, se celebró una reunión de consenso sobre adherencia que reunió a 80 personas de diversos horizontes profesionales, pero todas implicadas en el cuidado de pacientes con medicación. Esta reunión de consenso dio lugar a una nueva taxonomía publicada en 2012.19 En esta publicación, los autores diferencian los procesos, como la adherencia a los medicamentos y la gestión de la adherencia, de la disciplina que estudia estos procesos, es decir, las ciencias relacionadas con la adherencia. Según este consenso, la adherencia a los medicamentos es un proceso caracterizado por 3 componentes principales: la iniciación, la implementación y la interrupción. La iniciación es el tiempo que transcurre desde la prescripción hasta que se toma la primera dosis del medicamento. En los estudios clínicos, entre el 4% y el 5% de los pacientes nunca inician el tratamiento, a pesar de haber aceptado participar en un estudio.5 En la práctica clínica, la no iniciación parece ser mucho más frecuente, con cifras del 20% en los pacientes tratados por hipertensión, pero también en los tratados por diabetes mellitus o dislipidemia.20 Sin embargo, este fenómeno puede variar considerablemente según los países y el acceso a los medicamentos.

La implementación del régimen de dosificación es la medida en que la dosificación real de un paciente se corresponde con el régimen de dosificación prescrito. Este componente de la adherencia se evalúa mejor utilizando métodos que proporcionen un historial de dosificación completo y, por lo tanto, aborden las variaciones diarias en la ingesta de fármacos.19 Una mala aplicación es la consecuencia típica de olvidos o negligencias ocasionales que dan lugar a periodos más o menos prolongados de interrupción del tratamiento. Estas últimas pueden ser intencionadas o no, pero en la mayoría de los casos no existe una clara intención de los pacientes de omitir sus medicamentos. Cuando se dispone del historial de dosificación, pueden definirse y cuantificarse parámetros adicionales de aplicación. Entre ellos se incluyen la proporción de fármacos prescritos tomados, la proporción de días con un número correcto de dosis tomadas (adherencia a la toma), la proporción de dosis tomadas a tiempo respetando los intervalos de dosificación (adherencia al horario) y el número de vacaciones de medicamentos como intervalos de tiempo en los que un paciente deja temporalmente de tomar la medicación. Sin embargo, no es posible definir cuantitativamente la adherencia a los medicamentos con un umbral determinado por debajo del cual un paciente pueda considerarse poco adherente. De hecho, aunque en la literatura se utiliza con frecuencia un umbral arbitrario del 80% para definir una buena adherencia, hay pocas pruebas, si es que hay alguna, de que este umbral sea relevante.21 De hecho, el 80% de adherencia se obtiene de muchas maneras, como se ilustra en la figura 1, y estos diferentes perfiles pueden tener diferentes consecuencias en términos de impacto clínico. En este contexto, el perfil farmacológico de los fármacos prescritos, en particular la duración de la acción, es un factor determinante del impacto de las dosis olvidadas sobre el control de la PA.22 Además, las consecuencias clínicas de las dosis olvidadas pueden diferir en pacientes con hipertensión leve y en pacientes con hipertensión resistente grave, por ejemplo.

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Por último, la interrupción marca el final de la terapia, cuando se omite la siguiente dosis a tomar y se interrumpe el tratamiento a partir de entonces. Este parámetro permite definir la persistencia, que es el tiempo transcurrido entre el inicio y la última dosis inmediatamente anterior a la interrupción. La no persistencia es una de las causas más frecuentes de mala adherencia en la hipertensión, con un 50% de pacientes que han interrumpido su tratamiento al año.5 Es especialmente frecuente entre los pacientes hipertensos recién tratados,23,24 y el riesgo de interrupción parece ser mayor entre los pacientes menores de 40 años.25 La elección de las clases de fármacos prescritos para el tratamiento de la hipertensión también influye en la adherencia y la persistencia, debido esencialmente al perfil de efectos secundarios,23,26,27 aunque la frecuencia de dosificación puede desempeñar un papel tan importante como la propia clase de fármaco.28 Obviamente, la falta de persistencia tiene una gran influencia en el control de la PA, ya que los pacientes permanecen sin medicación durante largos periodos.

En los últimos años, el uso de grandes bases de datos administrativas sanitarias informatizadas que contienen datos farmacéuticos o médicos es cada vez más frecuente y representa nuevas fuentes de pruebas médicas.29,30 Estas bases de datos permiten evaluar las prescripciones de fármacos, así como los patrones de utilización y la persistencia de los medicamentos en grandes grupos de pacientes. Aunque no proporcionan un historial de dosificación preciso, estas bases de datos proporcionan información sobre la prescripción de medicamentos, el inicio y las reposiciones durante un periodo definido, lo que permite calcular la persistencia de los medicamentos.25,31 En ocasiones, estos datos también pueden correlacionarse con la aparición de eventos como la muerte o eventos cardiovasculares. Con este enfoque, los principales parámetros que suelen calcularse son el porcentaje de días cubiertos por las prescripciones32 o el índice de posesión de medicación, definido como la relación entre el total de días de medicación suministrada y el total de días en un periodo de tiempo definido. También es posible calcular la brecha de medicación de nueva prescripción, una métrica que comienza con la fecha de prescripción e incluye el tiempo hasta la iniciación, lo que no ocurre con el ratio de posesión de medicación.33

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Adherencia subóptima: Factores contribuyentes y asociados

En el informe de la OMS de 2003, Adherence to long-term therapies: Evidence for action,18 se señalaba que "La capacidad de los pacientes para seguir los tratamientos se ve frecuentemente comprometida por más de una barrera... Las intervenciones para promover la adherencia requieren varios componentes para dirigirse a estas barreras, y los profesionales sanitarios deben seguir un proceso sistemático para evaluar todas las barreras potenciales." Aunque la literatura sobre adherencia ha avanzado durante los últimos 15 años, las 5 dimensiones de la adherencia del Informe de 2003 siguen siendo útiles(Tabla 2). Una comprensión conceptual de estas 5 dimensiones puede informar una evaluación más completa de los factores que contribuyen a una adherencia subóptima como preludio al diseño, implementación y refinamiento de intervenciones efectivas y multicomponentes para obtener más beneficios para la salud de la terapia antihipertensiva.

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Factores sociodemográficos, económicos y medioambientales

Varios factores de este grupo, muchos de los cuales se enumeran en la Tabla 2, se asocian a una adherencia subóptima.6,7,11,34 Sin embargo, no todos estos factores, como la edad, los ingresos y la raza o etnia, están relacionados de forma consistente con la adherencia en todos los estudios. Se ha intentado derivar predictores clínicamente útiles de la adherencia combinando diversas variables sociodemográficas y clínicas, que son significativamente diferentes entre los grupos de pacientes adherentes y no adherentes. Sin embargo, una puntuación compuesta desarrollada a partir de una cesta de estas variables puede no proporcionar una discriminación clínicamente útil incluso para los individuos a partir de los cuales se desarrolló el modelo predictivo.35 Una estrategia más eficaz puede consistir en utilizar métodos fiables para detectar la adherencia subóptima en pacientes concretos y, a continuación, identificar los factores específicos de esta dimensión, en lugar de diseñar sistemas que ofrezcan soluciones para todos los pacientes con barreras en esta categoría, cuando muchos son adherentes. Con esta afirmación no se pretende minimizar los retos muy reales para la adherencia que presentan las personas que experimentan diversas barreras sociodemográficas, económicas y ambientales, sino más bien indicar que muchas personas son adherentes, a pesar de las barreras.

El control de la hipertensión en adultos sin seguro y con seguro privado a lo largo del tiempo es un ejemplo indirecto de la limitada predicción de resultados a partir de 3 predictores de adherencia generalmente reconocidos. Los adultos con seguro público y privado en Estados Unidos tuvieron un control de la PA prácticamente idéntico entre 1988 y 2010,36 lo que incluyó una mejora absoluta de aproximadamente el 22% en el control durante ese periodo de tiempo. Sin embargo, en el grupo de asegurados públicos había una mayor proporción de minorías raciales y étnicas con ingresos más bajos y menor nivel educativo que en el de asegurados privados, tres factores citados a menudo como predictores de una adherencia subóptima.

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Equipo sanitario/Sistema sanitario

La calidad de la relación entre el paciente y el médico, el estilo de comunicación del médico y el hecho de que las decisiones terapéuticas se centren en el paciente influyen en el cumplimiento terapéutico.6,7,11,34,37,38 La confianza es la moneda de cambio fundamental en la mayoría de las interacciones humanas, y esto se aplica especialmente a la asistencia sanitaria. El paciente debe confiar en que su médico es competente y tiene en cuenta sus intereses a la hora de tomar decisiones. Un estilo de comunicación colaborativo y una comunicación que incluya preguntas circulares y reflexivas son más eficaces que un estilo de inquisición lineal y estratégico similar al de un testigo que es interrogado por un abogado. Así, "¿se ha tomado su(s) medicación(es)?" o "¿por qué no sigue una dieta baja en sal?" es menos eficaz que "¿tiene algún problema con su medicación, como que sea demasiado costosa o que le cause efectos adversos desagradables?" o "¿cómo le afecta una dieta baja en sal?" o "¿cuáles son algunas de las dificultades que tiene con una dieta baja en sal?".

Los pacientes que participan en las decisiones sobre qué medicamentos tomar son más cumplidores que los pacientes que no participan en la decisión.39 Las minorías raciales y étnicas participan con menos frecuencia en la toma de decisiones sobre su tratamiento que los adultos blancos, lo que puede ser un factor que contribuya a una menor adherencia en los primeros.40 La atención basada en equipos y el buen funcionamiento de los hogares médicos centrados en el paciente se asocian a una mejor adherencia y control de los factores de riesgo que cuando estos factores no están presentes.41,42 Además de una comunicación deficiente, el exceso de trabajo y el agotamiento de los médicos pueden afectar negativamente a la adherencia de sus pacientes. En general, los médicos y el personal están más contentos y son más productivos en un sistema de atención eficaz basado en el trabajo en equipo, y el agotamiento de los médicos se reduce42.42 A menudo, los médicos y el personal no reconocen los indicios clave relacionados con una adherencia subóptima, como no acudir a las citas o no renovar las recetas, o una respuesta terapéutica deficiente a medicamentos o combinaciones de medicamentos que casi siempre son eficaces.43

Las consultas sin reserva adaptable en las que los médicos, el personal y la administración dedican todo su tiempo y energía a trabajar para pasar el día y cumplir todos los requisitos de documentación y facturación no están en condiciones de aplicar cambios constructivos para mejorar la atención al paciente, la adherencia y los resultados.44 Los entornos de práctica con reserva adaptativa en los que se valora la atención de alta calidad y se dispone de tiempo, recursos e informes para apoyar la mejora de la calidad están en posición de mejorar el compromiso, la adherencia y los resultados de los pacientes.

El acceso y el coste de la atención sanitaria y de los medicamentos son claramente importantes en los resultados clínicos y la adherencia.6,7,11,18,34,45 Los adultos sin seguro médico en Estados Unidos no experimentaron ninguna mejora significativa en el control de la hipertensión entre 1988 y 2010, mientras que un grupo demográficamente similar con seguro médico público (patrocinado por el gobierno) tuvo un control prácticamente idéntico al de un grupo más acomodado y con mejor educación con seguro médico privado.36 Como se ha señalado, ambos grupos asegurados experimentaron una mejora absoluta de aproximadamente el 22% en el control de la hipertensión durante este periodo de tiempo, en claro contraste con la ausencia de mejora en los adultos no asegurados. Además, la remuneración de la asistencia sanitaria dirigida principalmente al volumen de atención y la documentación clínica, que era la norma en los Estados Unidos, es un obstáculo para apoyar la adherencia del paciente y los resultados clínicos clave. Por ejemplo, un estudio realizado en la década de 1970 demostró que reasignar parte del tiempo dedicado a documentar variables a la educación y el apoyo al paciente mejoraba la adherencia a la medicación antihipertensiva y el control de la PA.45

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Factores relacionados con la terapia/intervenciones

Los regímenes complejos con múltiples medicamentos, especialmente cuando se combinan con múltiples dosis diarias, se reconocen desde hace tiempo como barreras para la adherencia.6,7,11,18 Por otra parte, un menor número de fármacos, y especialmente de comprimidos, que puede aplicarse utilizando combinaciones de un solo comprimido una vez al día, se asocia sistemáticamente a una mejor adherencia y control de la hipertensión.45,46 Los pacientes que alcanzan los objetivos terapéuticos más rápidamente, que requieren menos ajustes en su régimen de medicación y que no experimentan efectos adversos, o éstos son limitados, tienen más probabilidades de adherirse al tratamiento que los pacientes que tardan más en controlarlo, que a menudo se someten a múltiples cambios en sus regímenes de medicación y experimentan efectos adversos.6,7,11,18 Las enfermedades crónicas de larga duración, como la hipertensión, suelen asociarse a descensos progresivos de la persistencia en el tratamiento con el paso de los meses y los años.47,48

Además de las combinaciones de una sola pastilla, los médicos pueden mejorar aún más la adherencia prescribiendo un mayor número de pastillas con cada receta para reducir la frecuencia de rellenado.49,50 Por otra parte, los pacientes hipertensos suelen necesitar varios medicamentos para controlar su hipertensión, y con frecuencia padecen otras enfermedades crónicas que requieren medicación adicional. La consolidación de los recambios de forma que se obtengan varios medicamentos al mismo tiempo puede mejorar la adherencia.51

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Factores relacionados con la enfermedad/Intervenciones

Los adultos con hipertensión, especialmente los que envejecen, suelen tener múltiples enfermedades crónicas y polifarmacia, lo que puede afectar negativamente a la adherencia a la medicación. La depresión mayor y otras psicosis pueden influir negativamente en la adherencia, al igual que el abuso de drogas o alcohol y la demencia.52,53 Curiosamente, las alteraciones de la memoria en los pacientes ancianos pueden dar lugar a una adherencia deficiente, así como a una adherencia excesiva, con un consumo de fármacos superior al prescrito, lo que puede inducir toxicidad farmacológica.54 No es sorprendente que se haya documentado que las discapacidades importantes y la mala calidad de vida afecten negativamente a la adherencia a la medicación,55 especialmente cuando la medicación no atenúa la discapacidad ni mejora la calidad de vida. En una nota relacionada, la sintomatología crónica grave, similar a la enfermedad crónica asintomática,56 puede afectar negativamente a la adherencia a la medicación.

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Factores/intervenciones relacionados con el paciente

Como se señala en el Informe de la OMS de 2003 sobre la adherencia, los factores relacionados con el paciente suelen ser el foco principal de los esfuerzos por comprender y mejorar la adherencia, lo que puede restar atención al importante papel que desempeñan las demás dimensiones de la adherencia.18 Aunque la mayoría de las intervenciones centradas en los factores relacionados con el paciente pueden mejorar la adherencia, el hecho de no tener en cuenta otras dimensiones de la adherencia suele conducir a mejoras subóptimas de la adherencia y de los resultados clínicos asociados. Para destacar la importancia de estas otras dimensiones, los factores relacionados con el paciente, que son importantes, se presentaron en último lugar en el Informe de la OMS de 2003 y en la presente revisión.

Algunos pacientes no aceptan el diagnóstico, lo que obviamente es un gran impedimento para la adherencia. Aunque no nieguen el diagnóstico, otros pacientes pueden no percibir el impacto potencialmente grave de una enfermedad actualmente asintomática en el riesgo futuro para la salud, incluidas las afecciones sintomáticas y potencialmente mortales, como la cardiopatía coronaria, la insuficiencia cardiaca crónica, el ictus o la demencia. Si los pacientes perciben que los medicamentos recetados son ineficaces para controlar la hipertensión o que es probable que tengan efectos adversos importantes, es probable que la adherencia se vea afectada negativamente. La falta de conocimientos sobre la hipertensión y sus consecuencias está lógicamente vinculada a una adherencia subóptima. Sin embargo, las intervenciones de adherencia basadas únicamente en la educación a menudo conducen a resultados subóptimos,6,7,11,18,34,57 aunque la educación suele ser un componente de las intervenciones multimétodo con éxito. Un ejemplo de malentendido común que afecta negativamente a la adherencia es el término hipertensión, que connota en demasiados pacientes que el estrés o los problemas de conducta son la causa fundamental de la PA elevada.58 De hecho, los pacientes con esta percepción de la hipertensión son menos propensos a tomar medicación antihipertensiva.

El olvido es un factor común que contribuye a una adherencia subóptima, una conclusión apoyada por la evidencia de que las intervenciones multimétodo, que mejoran la adherencia, a menudo abordan esta barrera.1-5 La baja autoeficacia, o la falta de confianza en la propia capacidad para autogestionar eficazmente una afección o enfermedad, es otro obstáculo frecuentemente documentado para el cumplimiento terapéutico.6,7,11,18,34,59

Los pacientes que recurren a alternativas a la medicina tradicional u occidental tienen menos probabilidades de adherirse a los medicamentos recetados.60,61 La preferencia por las terapias alternativas parece ser más común entre los adultos negros que entre los blancos en Estados Unidos y puede contribuir a una menor adherencia en los primeros.62

Menos apreciada e investigada es la cuestión del descuento futuro. Los individuos que descuentan el futuro en mayor medida parecen menos propensos a adoptar conductas de salud preventivas, como tomar medicamentos para enfermedades crónicas, aunque es necesario realizar más investigaciones.62-64 En otras palabras, comprender que la hipertensión es una enfermedad grave y que el tratamiento es eficaz puede ser insuficiente para fomentar la adherencia si el paciente cree que las consecuencias se producirán en una fecha futura, por ejemplo, 5 años o más, que no tiene valor en la actualidad.

Breve resumen de la sección

Múltiples líneas de evidencia indican que la adherencia es una variable compleja y multidimensional. El Informe 2003 de la OMS ofrece un modelo conceptual útil(Tabla 2) para agrupar las múltiples variables que influyen en la adherencia.18 Este modelo conceptual puede servir de base a enfoques eficaces para identificar la falta de adherencia, así como para diseñar, evaluar y revisar las intervenciones destinadas a mejorar la adherencia.

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Detección de la adherencia subóptima y prevalencia con especial referencia a la hipertensión resistente

En las enfermedades crónicas en las que la medicación sirve principalmente como medida preventiva, y no para suprimir los síntomas, mantener la adherencia a largo plazo es especialmente difícil, y el riesgo de interrupción del tratamiento es muy elevado. Así, entre las diversas clases de medicación cardiovascular, las prescripciones de fármacos antihipertensivos y hipolipemiantes presentan las tasas más elevadas de no inicio.65 Además, en estas condiciones clínicas, sólo aproximadamente la mitad de los pacientes seguían con el tratamiento al cabo de 2 años.23,66 Cabe destacar que Naderi et al67 han encontrado cifras bajas similares en el rango del 50% tanto en prevención cardiovascular primaria como secundaria. Así pues, en la vida real, la interrupción prolongada de los tratamientos antihipertensivos es extremadamente frecuente, como demuestran Corrao et al.23 que analizaron la base de datos de Lombardía.

Aunque en encuestas, metaanálisis y guías de práctica clínica se reconoce que la mala adherencia es uno de los principales factores que contribuyen a la hipertensión no controlada, la detección de una adherencia subóptima sigue siendo un reto importante para todos los médicos y socios sanitarios. De hecho, a día de hoy no existen métodos sencillos, baratos y fiables para evaluar la adherencia a la medicación en la práctica clínica. Como se ilustra en la Tabla 3, los métodos sencillos tienden a ser relativamente poco fiables, y los métodos que proporcionan la mejor información tienden a ser más caros y exigentes en términos de infraestructuras. El método ideal para evaluar la adherencia a la medicación debería proporcionar una captura, almacenamiento, análisis y comunicación fiables de los datos del historial de dosificación de forma que sea difícil o imposible que los pacientes o el personal del ensayo censuren o manipulen los datos de otra forma.21 A día de hoy, ninguno de los sistemas disponibles cumple todos estos criterios.

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Consecuencias sanitarias e impacto económico de la adherencia subóptima a la medicación antihipertensiva

El impacto adverso de una adherencia subóptima a la medicación antihipertensiva es múltiple(Tabla 4), y el impacto económico adverso potencialmente grande.

Si bien la tabla puede percibirse como una división de categorías de resultados adversos, es importante reconocer el amplio impacto de la hipertensión inadecuada o no tratada que puede resultar de una adherencia subóptima a los medicamentos recetados eficaces. Es de esperar que la lista sirva para aumentar el valor de la adherencia desde la perspectiva de los médicos y los pacientes a los que atienden, así como de los pagadores de asistencia sanitaria y los responsables políticos, ya que se requieren enfoques integradores para optimizar la adherencia. Sin embargo, existe una advertencia. Antes de ampliar los puntos de la Tabla 4, es importante reconocer la posibilidad de sobrestimar los efectos adversos de la falta de adherencia. La evidencia sugiere que las diferencias más allá de la reducción de la PA o el control de la hipertensión entre los pacientes más y menos adherentes pueden explicar una proporción sustancial de la varianza en los resultados adversos.7,144-146 Por ejemplo, los pacientes más adherentes parecen tener en general una actitud más positiva hacia las medidas preventivas de salud, lo que podría influir favorablemente en múltiples resultados.7,144

Consecuencias sanitarias de una adherencia deficiente

La literatura documenta las múltiples consecuencias clínicas adversas de una adherencia subóptima. Los efectos adversos incluyen hipertensión no controlada y crisis hipertensivas. La adherencia subóptima también se asocia a diversos cambios en los órganos diana relacionados con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, como la rigidez vascular, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y la microalbuminuria. La adherencia subóptima también se asocia a múltiples acontecimientos cardiovasculares adversos, como los síndromes coronarios agudos, el ictus y el accidente isquémico transitorio y la insuficiencia cardiaca crónica, así como a la mortalidad.

Hipertensión no controlada y progresión a hipertensión más grave

La evidencia apoya la noción de que los pacientes con hipertensión controlada tienen más probabilidades de adherirse a la farmacoterapia antihipertensiva que los individuos con PA no controlada.116,117 A la inversa, los pacientes que siguen el tratamiento tienen más probabilidades de alcanzar los objetivos de PA a largo plazo.118

Crisis hipertensivas

Varios de los estudios iniciales aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo en hipertensión mostraron que el tratamiento de la hipertensión reducía la progresión a niveles más severamente elevados de PA, así como la hipertensión acelerada y maligna.147,148 En una línea similar, informes más recientes hallaron que la mala adherencia a la medicación estaba relacionada con la aparición de crisis hipertensivas.119

Rigidez vascular

Una mayor rigidez vascular, medida por la velocidad de la onda del pulso arterial, se asoció con un aumento clínica y estadísticamente significativo de la primera aparición de un acontecimiento cardiovascular grave (infarto de miocardio compuesto, angina inestable, insuficiencia cardiaca o ictus).149 La baja adherencia a la medicación antihipertensiva, a su vez, se asoció con un aumento de la rigidez arterial derivada de la monitorización ambulatoria de la PA durante 24 horas.120

Hipertrofia ventricular izquierda

Durante los 5 años de tratamiento escalonado en el Estudio de Detección y Seguimiento de la Hipertensión (Hypertension Detection and Follow-Up Study), no se produjeron incidentes de HVI mediante electrocardiografía ni en adultos negros ni en blancos con hipertensión. Sin embargo, en los 7 años de seguimiento tras finalizar el tratamiento escalonado, la HVI fue relativamente frecuente, especialmente entre los adultos de raza negra.121 Los autores observaron específicamente que la adherencia a la medicación antihipertensiva disminuyó sustancialmente entre los varones negros durante el periodo de seguimiento y consideraron que este hecho contribuía a la incidencia de HVI. En otro estudio, el electrocardiograma de HVI se asoció significativamente a una mala adherencia a la medicación antihipertensiva antes del ictus en pacientes que habían sufrido un ictus agudo122.122

Microalbuminuria y Macroalbuminuria

Entre 40 473 adultos coreanos con hipertensión, 2657 tenían albúmina/creatinina en orina ≥30 μg/mg, incluidos 499 con valores ≥300 μg/mg. La baja adherencia a la medicación antihipertensiva se asoció de forma independiente con la presencia de albuminuria.123

Eventos cardiovasculares como infarto agudo de miocardio, ictus e insuficiencia cardiaca crónica

En vista de la asociación de una adherencia deficiente con la hipertensión no controlada, las crisis hipertensivas y varios factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, es de esperar la asociación de una adherencia subóptima con acontecimientos cardiovasculares adversos importantes.124-130 En algunos informes se incluyó un número muy elevado de pacientes, como en un metanálisis con 1 978 919 pacientes únicos y en la región italiana de Lombardía con 242 594 hipertensos recién tratados.125,126 Además, la adherencia subóptima también se ha asociado con componentes individuales de la enfermedad cardiovascular compuesta, incluidos el infarto de miocardio, el ictus y la insuficiencia cardiaca crónica.127,128,131

Enfermedad renal crónica

Una adherencia subóptima a la medicación se asocia generalmente a una progresión más rápida de la enfermedad renal crónica.132 Además, la adherencia subóptima a la medicación antihipertensiva se asocia de forma independiente a un mayor riesgo de insuficiencia renal terminal133.133

Función cognitiva y demencia

La disfunción cognitiva y la demencia son causas bien reconocidas de mala adherencia en pacientes ancianos53,54 porque deterioran las capacidades de planificación, organización y ejecución de la tarea de gestión de la medicación. El control de la PA desempeña un papel en la prevención de la disfunción cognitiva y la demencia,134 una buena adherencia a los antihipertensivos debería ser favorable. Los estudios han demostrado que es posible mejorar la adherencia a los fármacos en pacientes con disfunción cognitiva o demencia, pero ninguno ha demostrado realmente un impacto claro en la reducción de los resultados de salud.135

Urgencias e ingresos hospitalarios

La Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria Hospitalaria de EE.UU. de 2005 a 2007 indicó que ≈13% de los ingresos en urgencias estaban relacionados con la falta de adherencia a la medicación. La probabilidad de visitas a urgencias por hipertensión estaba estrechamente relacionada con la falta de adherencia.136,137 Además, el 20% de los ingresos en urgencias asociados a la falta de adherencia condujeron a un ingreso hospitalario, en comparación con el 12,7% no relacionado con la adherencia. Otros informes confirman que los adultos con una adherencia subóptima a la medicación antihipertensiva tienen más ingresos hospitalarios por eventos relacionados con el sistema cardiovascular.127,137

Reducción de la calidad de vida

Un control más intensivo de la hipertensión hasta valores de PA inferiores a 140/90 se asoció a más acontecimientos adversos graves atribuibles a un tratamiento más intensivo o a niveles de PA más bajos.150,151 Sin embargo, otros datos indican que un mejor control de la hipertensión y una mayor adherencia a la medicación para la PA se asocian a una mayor calidad de vida.138

Discapacidad y reducción de la productividad laboral

La cardiopatía isquémica fue la principal causa de años de vida ajustados por discapacidad en EE. UU. durante 1990 y 2016, con el ictus en décimo lugar en 1990 y duodécimo en 2016.139 La hipertensión no controlada contribuye en gran medida a ambos eventos. La baja adherencia autodeclarada a la medicación antihipertensiva se relacionó con mayores niveles de deterioro laboral y presentismo, es decir, individuo presente pero menos productivo.140

Mayores costes sanitarios

En Estados Unidos, se calcula que la adherencia subóptima representa hasta el 10% de los costes sanitarios totales.141 En relación con la adherencia y la hipertensión, entre los empleados de un gran fabricante y sus dependientes menores de 65 años,142 los costes sanitarios relacionados con la hipertensión fueron inferiores en los individuos con una adherencia del 80% al 100%, con 4871 $/año, que en los 4 grupos con menor adherencia (intervalo 4878-$6062 $/año). Del mismo modo, los costes sanitarios totales de los adultos hipertensos con alta adherencia (8.386 $) fueron inferiores a los de los otros 4 grupos con menor adherencia (8929 $-11.238 $). En otro informe143 se obtuvieron datos de 112.757 pacientes hipertensos de un gran gestor de prestaciones farmacéuticas. Los costes anuales de la medicación fueron 429 $ mayores en los pacientes con una adherencia alta que en los de adherencia baja, pero se asociaron a 3908 $ menos de gastos médicos anuales.

El análisis de una gran base de datos de reclamaciones indicó que los costes sanitarios anuales medios eran inferiores para los pacientes hipertensos con una adherencia del 80% al 100% a la medicación antihipertensiva (7.182 $, n=467.006) que para los pacientes con una adherencia del 60% al 79% (7.560 $, n=96.226) y una adherencia inferior al 60% (7.995 $, n=62.338).137 Los pacientes con una adherencia moderada y baja tenían más probabilidades de sufrir ingresos en urgencias y en el hospital por afecciones cardiovasculares que los que tenían una adherencia alta.

En un modelo derivado de datos observacionales, tanto la adherencia ideal como la adherencia en el mundo real se relacionaron con ventajas en la supervivencia. Se estimó que el coste incremental de la adherencia en el mundo real frente a la no adherencia era de 30.585 dólares por año de vida ganado.137 Mientras que varios informes sugieren que la adherencia subóptima en general y a los medicamentos cardiovasculares y para la hipertensión en particular se asocia con mayores costes sanitarios, otras pruebas indican un coste incremental por año de vida ganado.

Gestión clínica/Mitigación de la adherencia subóptima

Una vez detectada la adherencia deficiente, los esfuerzos deben centrarse en aplicar intervenciones para mejorar y mantener la adherencia a largo plazo. Esto puede lograrse utilizando varios enfoques diferentes, que afectan no sólo a los pacientes, sino también a los médicos, los sistemas sanitarios y el propio tratamiento médico, como ya se ha comentado en parte en Adherencia subóptima: Factores Contribuyentes y Asociados de esta revisión y que se ilustra en la Tabla 5. A pesar de la multiplicidad de posibles intervenciones, los metaanálisis y las revisiones sistemáticas sobre intervenciones para mejorar la adherencia realizados entre 1996 y 2014 tendieron a concluir que los métodos actuales para mejorar la adherencia a la medicación en problemas de salud crónicos eran en su mayoría complejos, poco eficaces y con un tamaño del efecto menor.152-155 Además, era difícil demostrar que un enfoque es mejor que otro para aumentar la adherencia y la combinación de enfoques parecía ser lo mejor.

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